ПРАВИТЕЛЬСТВО ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ
28 марта 2012 года                                                                                          № 136
г. Чита

О реализации Закона Забайкальского края от 22 декабря 2011 года 
№ 609-ЗЗК «О приемной семье для граждан пожилого возраста и инвалидов в Забайкальском крае» 

В соответствии со статьей 44 Устава Забайкальского края, в целях реализации Закона Забайкальского края «О приемной семье для граждан пожилого возраста и инвалидов в Забайкальском крае» Правительство Забайкальского края  постановляет: 

1.	Определить Министерство социальной защиты населения Забайкальского края уполномоченным исполнительным органом государственной власти Забайкальского края по осуществлению контроля за деятельностью государственных учреждений социального обслуживания Забайкальского края по устройству в приемные семьи лиц, нуждающихся в социальной поддержке.
2.	Утвердить Порядок осуществления государственным учреждением социального обслуживания Забайкальского края обследования условий проживания в приемных семьях лиц, нуждающихся в социальной поддержке, обеспечения сохранности их имущества (прилагается).
3.	Утвердить Порядок заключения договора о создании приемной семьи для граждан пожилого возраста и инвалидов (прилагается).
4.	Утвердить типовую форму договора о создании приемной семьи для граждан пожилого возраста и инвалидов (прилагается).
5.	Утвердить типовую форму паспорта приемной семьи для граждан пожилого возраста и инвалидов (прилагается).

Губернатор Забайкальского края                                                 Р.Ф.Гениатулин

УТВЕРЖДЕН
постановлением Правительства
Забайкальского края
28 марта 2012 года № 136
ПОРЯДОК 
осуществления государственным  учреждением социального обслуживания Забайкальского края обследования условий проживания в приемных семьях лиц, нуждающихся в социальной поддержке, обеспечения сохранности их имущества
1.	Настоящий Порядок определяет правила осуществления государственным учреждением социального обслуживания Забайкальского края (далее – учреждение) обследования условий проживания в приемных семьях лиц, нуждающихся в социальной поддержке, обеспечения сохранности их имущества.
2.	Осуществление учреждением обследования условий проживания в приемных семьях лиц, нуждающихся в социальной поддержке, обеспечения сохранности их имущества (далее – обследование) включает в себя следующие процедуры:  
1)	издание акта учреждения о проведении планового или внепланового обследования;
2)	проведение обследования; 
3)	составление акта о проведении обследования условий проживания в приемных семьях лиц, нуждающихся в социальной поддержке, обеспечения сохранности их имущества (далее – акт о проведении обследования). 
3.	Плановое обследование проводится: 
1 раз в течение первого месяца после заключения договора о создании приемной семьи;
1 раз в три месяца в течение первого года после заключения договора о создании приемной семьи;
1 раз в шесть месяцев в течение второго года и последующих лет после заключения договора о создании приемной семьи.
4.	Основанием для проведения внепланового обследования является: 
1) поступление от лица, нуждающегося в социальной поддержке, обращения о неисполнении лицом, изъявившим желание создать приемную семью, договора о создании приемной семьи; 
2)	поступление от лица, изъявившего желание создать приемную семью, обращения о неисполнении лицом, нуждающимся в социальной поддержке, договора о создании приемной семьи; 
3)	поступление от юридических или физических лиц устных или письменных обращений, содержащих сведения о неисполнении, ненадлежащем исполнении лицом, изъявившим желание создать приемную семью, своих обязанностей либо о нарушении прав и законных интересов лица, нуждающегося в социальной поддержке.
5.	Учреждение за три рабочих дня до проведения планового обследования издает акт, которым утверждает дату проведения обследования, состав рабочей группы (не менее двух человек). В случае поступления в учреждение информации, указанной в пункте 4 настоящего Порядка, акт о проведении внепланового обследования издается учреждением незамедлительно.
6.	По результатам планового и внепланового обследования в день его проведения специалистами учреждения, проводившими обследование, составляется акт о проведении обследования. 
7.	Акт о проведении обследования в день его проведения подписывается проводившими обследование специалистами учреждения, лицом, изъявившим желание создать приемную семью, лицом, нуждающимся  в социальной поддержке, и в течение трех рабочих дней со дня проведения обследования утверждается директором учреждения.
8.	Акт о проведении обследования оформляется в трех экземплярах, один из которых в течение трех рабочих дней со дня утверждения акта направляется лицу, изъявившему желание создать приемную семью, второй – лицу, нуждающемуся в социальной поддержке, третий хранится в учреждении. 
9.	В случае выявления в результате обследования фактов неисполнения или ненадлежащего исполнения лицом, изъявившим желание создать приемную семью, обязанностей, предусмотренных договором о создании приемной семьи, или выявления обстоятельств, свидетельствующих о недобросовестном поведении данного лица, выражающемся в понуждении лица, нуждающегося в социальной поддержке, к совершению любых действий, не предусмотренных договором о создании приемной семьи, в том числе влекущих материальную выгоду для лица, изъявившего желание создать приемную семью, учреждение в течение трех рабочих дней со дня проведения обследования:
1)	принимает решение о расторжении договора, которое направляется лицу, изъявившему желание создать приемную семью, и лицу, нуждающемуся в социальной поддержке;
2)	осуществляет меры по жизнеустройству лица, нуждающегося в социальной поддержке (при необходимости).
10.	В случае возникновения непосредственной угрозы жизни или здоровью лица, нуждающегося в социальной поддержке, учреждение обязано немедленно принять меры по обеспечению его жизнеустройства.

___________________

УТВЕРЖДЕН
постановлением Правительства
Забайкальского края
28 марта 2012 года № 136
ПОРЯДОК 
заключения договора о создании приемной семьи 
для граждан пожилого возраста и инвалидов
1.	Настоящий Порядок определяет правила заключения договора о создании приемной семьи для граждан пожилого возраста и инвалидов (далее – договор).
2.	Договор заключается между государственным учреждением социального обслуживания Забайкальского края, лицом, нуждающимся в социальной поддержке, и лицом, изъявившим желание создать приемную семью (далее – стороны). 
3.	Договор заключается по форме, утвержденной постановлением Правительства Забайкальского края, не позднее чем через 15 календарных дней со дня принятия решения о заключении договора.
4.	Заключение договора включает в себя следующие этапы:
1)	прием и регистрация документов;
2)	проверка договорной документации и принятие решения о заключении договора либо о невозможности заключения договора;
3)	подготовка проекта договора;
4)	согласование проекта договора с заинтересованными специалистами государственного учреждения социального обслуживания Забайкальского края (далее – учреждение);
5)	подписание договора.
5.	Организацию заключения договора обеспечивают специалисты учреждения.
6.	Для заключения договора стороны предоставляют в учреждение следующие документы:
1)	лицо, изъявившее желание создать приемную семью:
а)	письменное заявление о желании создать приемную семью (далее – заявление);
б)	паспорт или иной документ, удостоверяющий личность;
в)	документы о составе семьи, в том числе: свидетельства о рождении членов семьи, свидетельство о заключении брака, решение об усыновлении (удочерении), судебные решения, копию лицевого счета или выписку из домовой книги по месту жительства;
г)	документы, подтверждающие правовые основания владения и пользования жилым помещением, в котором указанное лицо зарегистрировано по месту жительства;
д)	заключение учреждения здравоохранения о состоянии здоровья и об отсутствии у лица, изъявившего желание создать приемную семью, и у всех членов его семьи, совместно с ним проживающих, заболеваний, указанных в пункте 3 статьи 3 Закона Забайкальского края «О приемной семье для граждан пожилого возраста и инвалидов в Забайкальском крае»;
е)	письменное согласие всех совершеннолетних членов семьи, проживающих совместно с лицом, изъявившим желание создать приемную семью, в том числе временно отсутствующих, на проживание в семье лица, нуждающегося в социальной поддержке (в случае если местом проживания приемной семьи выбрано место проживания лица, изъявившего желание создать приемную семью);
2)	лицо, нуждающееся в социальной поддержке, или его представитель: 
а)	письменное заявление об устройстве его в приемную семью (далее – заявление). 
б)	паспорт или иной документ, удостоверяющий личность;
в)	документы о составе семьи, в том числе: свидетельства о рождении членов семьи, свидетельство о заключении брака, решение об усыновлении (удочерении), судебные решения, копию лицевого счета или выписку из домовой книги по месту жительства;
г)	документы, подтверждающие правовые основания владения и пользования жилым помещением, в котором указанное лицо зарегистрировано по месту жительства;
д)	заключение учреждения здравоохранения о состоянии здоровья и об отсутствии у лица, нуждающегося в социальной поддержке, заболеваний, указанных в пункте 3 статьи 3 Закона Забайкальского края «О приемной семье для граждан пожилого возраста и инвалидов в Забайкальском крае»;
е)	документы, являющиеся основанием для определения его лицом, нуждающимся в социальной поддержке, согласно пункту 2 статьи 1 Закона Забайкальского края «О приемной семье для граждан пожилого возраста и инвалидов в Забайкальском крае».
Указанные документы представляются в копиях с одновременным представлением оригинала. Копии документов должны быть заверены нотариально, либо органом, выдавшим документ, либо лицом, принимающим документы, после проверки их соответствия оригиналам.
При представлении копий документов, заверенных нотариально либо органом, их выдавшим, представление оригиналов не требуется.
Специалисты учреждения при поступлении документов в течение одного рабочего дня регистрируют заявление в книге регистрации заявлений. Сторонам незамедлительно сообщаются номер и дата регистрации заявления и выдается расписка о принятии документов.
7.	Специалисты учреждения в течение трех рабочих дней со дня регистрации документов проводят проверку документов, представленных сторонами.
8.	В течение десяти календарных дней с даты регистрации заявления лица, нуждающегося в социальной поддержке, учреждение проводит обследование условий проживания указанного лица, по результатам которого незамедлительно составляется акт обследования.
В течение десяти календарных дней с даты регистрации заявления лица, изъявившего желание создать приемную семью, учреждение проводит обследование условий проживания указанного лица, по результатам которого незамедлительно составляется акт обследования.
9.	Учреждение в срок не позднее пятнадцати календарных дней со дня представления всех документов, указанных в пункте 6 настоящего Порядка, с учетом актов обследования условий проживания сторон принимает решение о заключении договора о создании приемной семьи или письменно информирует данных лиц о невозможности заключения договора с указанием причин отказа.
10.	Специалисты учреждения в течение трех рабочих дней после  приятия положительного решения готовят проект договора.
11.	Специалисты учреждения в течение трех рабочих дней после подготовки проекта договора согласовывают его с заинтересованными специалистами учреждения. Для согласования проекта договора представляются следующие документы:
1)	проект договора;
2)	документы, указанные в пункте 6 настоящего Порядка.
12.	Договор подписывается сторонами в трех экземплярах в течение пяти рабочих дней с даты согласования проекта договора.
13.	После подписания сторонами договор в течение одного рабочего дня регистрируется специалистом учреждения. Договору присваивается регистрационный номер, проставляется дата его заключения сторонами.
14.	Учреждение в течение пяти рабочих дней со дня регистрации направляет договор сторонам.
15.	Специалисты учреждения в течение десяти рабочих дней со дня подписания договора оформляют паспорт приемной семьи в соответствии с типовой формой, утвержденной постановлением Правительства Забайкальского края.
16.	Контроль за исполнением обязательств по договору осуществляет директор учреждения.

___________________

УТВЕРЖДЕНА
постановлением Правительства
Забайкальского края
28 марта 2012 года № 136
Типовая форма договора о создании приемной семьи
 для граждан пожилого возраста и инвалидов 
Населенный пункт __________                                         «__»________20___ г.        

Государственное учреждение социального обслуживания Забайкальского края________________________________________________,
                                                 (наименование учреждения)
_____________________________________________________________________________________________
именуемое в дальнейшем «учреждение», в лице директора
__________________________________________________________________,
(Ф. И. О.)
действующего на основании устава учреждения, с одной стороны, гражданин 
__________________________________________________________________,
(Ф. И. О., год рождения)
паспортные данные ________________________________________________,
проживающий по адресу:
__________________________________________________________________,
в  дальнейшем  именуемый «лицо, изъявившее желание создать приемную семью», с другой стороны, и гражданин
__________________________________________________________________,
(Ф. И. О., год рождения)
паспортные данные ________________________________________________,
проживающий по адресу: __________________________________________________________________,
именуемый в дальнейшем «лицо, нуждающееся в социальной поддержке», с третьей стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем.
1. Предмет договора
Предметом настоящего договора является организация приемной семьи лицом, нуждающимся в социальной поддержке, и лицом, изъявившим желание создать приемную семью. 
2. Права и обязанности сторон
2.1. Права и обязанности лица, нуждающегося в социальной поддержке
2.1.1. Лицо, нуждающееся в социальной поддержке, имеет право на:
надлежащие жилищно-бытовые условия проживания; 
постоянный уход с учетом состояния здоровья и утраченных им функций в соответствии с медицинскими рекомендациями и (или) индивидуальной программой реабилитации инвалида, оказание ему помощи в удовлетворении основных жизненных потребностей со стороны лица, изъявившего желание создать приемную семью;
благоприятный психологический климат, уважительное отношение со стороны лица, изъявившего желание создать приемную семью,  а также  всех совместно проживающих членов его семьи; 
оказание социально-психологической поддержки со стороны учреждения; 
бережное отношение к своему имуществу со стороны лица, изъявившего желание создать приемную семью,  а также  всех совместно проживающих членов его семьи; 
участие в формировании и расходовании бюджета приемной семьи;
конфиденциальность информации личного характера;
внесение предложений по изменению и расторжению договора.
2.1.2. Лицо, нуждающееся в социальной поддержке, обязано:
с уважением относиться к лицу, изъявившему желание создать приемную семью, и совместно проживающим членам его семьи;
бережно относиться к имуществу лица, изъявившего желание создать приемную семью, а также  всех совместно проживающих членов его семьи;
способствовать сохранению благоприятного психологического климата в приемной семье;
сохранять конфиденциальность информации личного характера о лице, изъявившем желание создать приемную семью, и членах его семьи; 
вносить денежные средства в бюджет приемной семьи;
вести здоровый образ жизни, не злоупотреблять спиртными напитками, не употреблять наркотические, токсические, психотропные вещества.
2.2. Права и обязанности лица, изъявившего желание создать приемную семью
2.2.1. Лицо, изъявившее желание создать приемную семью, имеет право на:
уважительное отношение к себе и совместно проживающим членам его семьи со стороны лица, нуждающегося в социальной поддержке;
бережное отношение к своему имуществу, а также имуществу всех совместно проживающих членов его семьи со стороны лица, нуждающегося в социальной поддержке;
оказание социально-психологической и методической поддержки со стороны учреждения;
конфиденциальность информации личного характера о нем,  о членах его семьи; 
участие в формировании и расходовании бюджета приемной семьи;
получение ежемесячной денежной выплаты;
внесение предложений по изменению и расторжению договора.
2.2.2. Лицо, изъявившее желание создать приемную семью, обязано:
обеспечивать постоянный уход за лицом, нуждающимся в социальной поддержке, с учетом состояния здоровья последнего и утраченных им функций в соответствии с медицинскими рекомендациями и (или) индивидуальной программой реабилитации инвалида, оказывать ему помощь в удовлетворении основных жизненных потребностей;
содействовать созданию благоприятного психологического климата в приемной семье;
бережно относиться к имуществу лица, нуждающегося в социальной поддержке;
сохранять конфиденциальность информации личного характера о лице, нуждающемся в социальной поддержке;
сообщать письменно в учреждение об изменении места нахождения лица, нуждающегося в социальной поддержке, в т. ч. в случае направления последнего на лечение в учреждение здравоохранения, направления на оздоровление в санаторно-курортное учреждение, смены фактического места проживания, в течение 3 рабочих дней со дня наступления события;
сообщать незамедлительно в учреждение о смерти лица, нуждающегося в социальной поддержке, или отсутствии сведений о его местонахождении; 
вносить денежные средства в бюджет приемной семьи;
вести здоровый образ жизни, не злоупотреблять спиртными напитками, не употреблять наркотические, токсические, психотропные вещества.
2.3. Права и обязанности учреждения
2.3.1. Учреждение имеет право на:
получение достоверной информации от лица, изъявившего желание создать приемную семью, и лица, нуждающегося в социальной поддержке, о психологическом климате в приемной семье,  выполнении обеими сторонами других условий договора;
внесение предложений об изменении условий договора либо расторжении договора в связи с невыполнением лицом, изъявившим желание создать приемную семью, и (или) лицом, нуждающимся в социальной поддержке, условий договора, досрочном расторжении договора в соответствии с пунктом 6.2 настоящего договора. 
2.3.2. Учреждение обязано:
обеспечить соблюдение законных прав лица, нуждающегося в социальной поддержке, и лица, изъявившего желание создать приемную семью, в пределах условий настоящего договора;
разъяснять лицу, нуждающемуся в социальной поддержке, и лицу, изъявившему желание создать приемную семью, их права, в том числе в части имущественных отношений в рамках приемной семьи; 
оказывать социально-психологическую и методическую поддержку лицу, изъявившему желание создать приемную семью, социально-психологическую поддержку лицу, нуждающемуся в социальной поддержке;
в случае неспособности лица, нуждающегося в социальной поддержке, по состоянию здоровья участвовать в подписании акта о проведении обследования условий проживания в приемных семьях лиц, нуждающихся в социальной поддержке, обеспечения сохранности их имущества, обеспечивать его подписание представителем учреждения с согласия лица, нуждающегося в социальной поддержке, и в его присутствии;
осуществлять контроль за выполнением лицом, изъявившим желание создать приемную семью, и лицом, нуждающимся в социальной поддержке, условий договора;
осуществлять ежемесячную денежную выплату лицу, изъявившему желание создать приемную семью.
3. Порядок и условия осуществления ухода за лицом, 
нуждающимся в социальной поддержке
Лицо, изъявившее желание создать приемную семью осуществляет общий уход за лицом, нуждающимся в социальной поддержке, с учетом состояния здоровья последнего и утраченных им функций в соответствии с медицинскими рекомендациями и (или) индивидуальной программой реабилитации инвалида и оказывает ему помощь в удовлетворении основных жизненных потребностей.
4. Принципы формирования и расходования
бюджета приемной семьи
4.1. Бюджет приемной семьи формируется и расходуется по согласованию сторон.
4.2. Лицо, нуждающееся в социальной поддержке, ежемесячно передает сумму средств в размере______________ руб. в бюджет приемной семьи.
4.3. Лицо, изъявившее желание создать приемную семью, ежемесячно передает сумму средств в размере______________ руб. в бюджет приемной семьи с учетом количества членов семьи лица, изъявившего желание создать приемную семью, в  случае  выбора  места  проживания приемной семьи у лица, изъявившего желание создать приемную семью.
4.4. Бюджет приемной семьи по согласованию с лицом, нуждающимся в социальной поддержке, и лицом, изъявившим желание создать приемную семью, расходуется на приобретение предметов первой необходимости (постельных принадлежностей, средств личной гигиены), приобретение лекарственных средств, оплату жилого помещения и коммунальных услуг, иные нужды – по согласованию.
5. Место жительства приемной семьи
По согласованию с лицом, изъявившим желание создать приемную семью, и лицом, нуждающимся в социальной поддержке, приемная семья проживает у _______________________________________________по адресу: _________________________________________________________  __________________________________________________________________. 

6. Изменение и расторжение договора
6.1. Договор может быть изменен, расторгнут в порядке, предусмотренном статьями 450–453 Гражданского кодекса Российской Федерации.
В договор по соглашению сторон могут вноситься изменения посредством оформления дополнительного соглашения к договору, подписанного всеми сторонами настоящего договора.
6.2. Учреждение имеет право досрочно расторгнуть договор в случаях неисполнения или ненадлежащего исполнения лицом, изъявившим желание создать приемную семью, обязанностей, предусмотренных договором, или выявления обстоятельств, свидетельствующих о недобросовестном поведении данного лица, выражающемся в понуждении лица, нуждающегося в социальной поддержке, к совершению любых действий, не предусмотренных договором, в том числе влекущих материальную выгоду для лица, изъявившего желание создать приемную семью.
6.3. Настоящий договор может быть досрочно расторгнут по соглашению сторон либо по требованию одной из сторон в порядке и по основаниям, предусмотренным действующим законодательством Российской Федерации.
6.4. Спорные вопросы, возникающие при изменении и расторжении договора, решаются путем переговоров.
6.5. В случае если стороны не достигли согласия, спор подлежит урегулированию в соответствии с действующим законодательством.
6.6. При расторжении настоящего договора лицу, нуждающемуся в социальной поддержке, оказывается помощь со стороны лица, изъявившего желание создать приемную семью, и учреждения в переезде на прежнее место жительства (в случае проживания по месту жительства лица, изъявившего желание создать приемную семью).
7. Срок действия договора
7.1. Договор вступает в силу с момента подписания всеми сторонами и действует до «____» ____________ 20___ г.
7.2. Если до истечения срока действия договора ни одна из сторон не потребует его прекращения в письменной форме, договор признается пролонгированным на прежних условиях на один год.
8. Ответственность сторон
Стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации при неисполнении или ненадлежащем исполнении своих обязательств по настоящему договору.
9. Иные положения договора
Договор составлен в трех экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, один из которых находится в учреждении, второй  у лица, изъявившего желание создать приемную семью, третий у лица, нуждающегося в социальной поддержке.  

Подпись директора учреждения:

 ___________________/______________________/ «____» ___________ 20__г.
    (подпись)                              (расшифровка подписи)                              
М.П.

Подпись лица, изъявившего желание создать приемную семью:
 
_______________/_________________________/ «____»  _______ 20__г. (подпись)                                    (расшифровка подписи)                             

Подпись лица, нуждающегося в социальной поддержке:

________________/______________________/ «____» ____________ 20__ г.
  (подпись)                         (расшифровка подписи)                       
__________________

УТВЕРЖДЕНА
постановлением Правительства
Забайкальского края
28 марта 2012 года № 136

Типовая форма паспорта приемной семьи
для граждан пожилого возраста и инвалидов
Номер и дата подписания договора об организации приемной семьи:
__________________________________________________________________
Адрес места жительства приемной семьи:
__________________________________________________________________
Контактные телефоны: __________________________________________________________________
1. Сведения о лице, изъявившем желание создать приемную семью,
 и лице, нуждающемся в социальной поддержке 
Ф. И. О. лица, изъявившего желание создать приемную семью __________________________________________________________________
год рождения __________________________________________________________________
место проживания __________________________________________________________________
образование __________________________________________________________________
место работы, должность (для работающего) __________________________________________________________________

Ф. И. О. лица, нуждающегося в социальной поддержке 
__________________________________________________________________
год рождения __________________________________________________________________
место проживания __________________________________________________________________
образование __________________________________________________________________
Сведения о членах семьи лица, изъявившего желание создать приемную семью, проживающих совместно (в случае выбора места проживания приемной семьи у лица, изъявившего желание создать приемную семью) 
№ п/п	Ф. И. О.	Год рождения	Место работы, должность	Место проживания
(для временно отсутствующих)	Наличие    письменного   согласия   совершеннолетних   членов семьи, проживающих совместно с лицом, изъявившим желание создать приемную семью, в том числе временно отсутствующих, на проживание в семье лица, нуждающегося в социальной поддержке	
						
2. Сведения об имуществе
Ценное движимое и недвижимое имущество лица, изъявившего желание создать приемную семью, предоставленное в общее пользование приемной семьи:
недвижимое имущество (вид, адрес, количество, площадь) __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
транспортные средства (марка, год выпуска) __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
сложная бытовая техника (вид, марка) __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
иное имущество (указать виды) __________________________________________________________________
__________________________________________________________________   
Ценное движимое и недвижимое имущество лица, нуждающегося в социальной поддержке, предоставленное в общее пользование приемной семьи:
недвижимое имущество (указать виды, адрес, количество, площадь) __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
транспортные средства (марка, год выпуска) __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
сложная бытовая техника (указать виды, марку) __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
иное имущество (указать виды) _______________________________________
_________________________________________________________________
3. Социально-бытовые условия проживания  приемной семьи
Социально-бытовые условия проживания  приемной семьи:
размер жилой площади на 1 человека ________________________________
уровень благоустройства жилого помещения (наличие горячего, холодного
водоснабжения, отопление, канализация) __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
наличие  помещений  хозяйственно-бытового назначения (кухня, туалет,
ванна, балкон и т. д.) 
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
состояние жилых и хозяйственно-бытовых помещений (требуют ремонта, не требуют ремонта) _________________________________________________.
Условия  проживания лица, нуждающегося в социальной поддержке, в приемной семье:
занимаемая площадь в жилом помещении в размере _____________________
__________________________________________________________________
наличие мебели, предметов первой необходимости (постельные принадлежности, средства личной гигиены), одежды, обуви и др. __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Соблюдение санитарно-гигиенических требований (санитарно-гигиеническое состояние помещения, постельных принадлежностей, одежды, обуви лица, нуждающегося в социальной поддержке) __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Проблемы приемной семьи
Наличие (отсутствие) письменных и устных жалоб лица, нуждающегося в социальной поддержке, на:
неблагоприятный психологический климат в семье
__________________________________________________________________
условия проживания
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Письменное заключение психолога учреждения о психологическом климате в приемной семье в рамках осуществления 
контроля за деятельностью приемной семьи __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Основные проблемы приемной семьи, сроки и методы их решения
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Виды помощи, оказанной приемной семье
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(юридическая помощь, материальная и финансовая помощь, психологическая
помощь, иные виды помощи)
Ф. И. О., наименование должности специалиста учреждения оформившего настоящий паспорт приемной семьи 
__________________________________________________________________

________________      ______________________ «_____» ____________ 20_ г.   (подпись)                                          (расшифровка)                        

___________________